【健康湖南在行动】邵阳县试点肾病透析治疗分级管理模式

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邵阳县人民医院试点肾病腹膜透析治疗分级管理模式，进行经验介绍。

在何真香家中，大堂内堆放着几十箱腹透液，医生查看药品存放是否到位。

何真香在家每天需要自己做四次腹透。

　　时刻新闻记者 易征洋 通讯员 吴昊 卢玉新 邵阳报道

　　51岁的何真香家住邵阳县白仓镇鸟语村，因为双肾结石曾做过手术，2015年11月被确诊为尿毒症，需要做腹膜透析维持生命。

　　在何真香家中，大堂内堆放着几十箱腹透液，每天她需要自己做四次腹透。何真香一家四口，儿子还在上大学，女儿已经出嫁，丈夫又患有结核病。一家的生活要靠丈夫打零工和女儿、亲朋的接济。

　　“现在透析液都免费了，一年能省2万多。”何真香说，在省城医院确诊尿毒症，医院给她做过血透，医生建议她做腹透，并手把手教会了她自己做腹透。从2017年1月开始，邵阳县人民医院试点肾病腹膜透析治疗分级管理模式，她就是其中一位受益者。

　　何真香说，家里的腹透液用完了，只要打个电话，就有专人送到家。自己身体有不舒服，只要给村医打个电话就会上门，村医解决不了就反馈给乡镇卫生院的医生，如果严重就求助县城医院的医生，“对我来说，真的是太方便了。”

　　“村医每个月都会上门一次，乡卫生院的医生两个月一次随访。”何真香说，从村上到县城的医院坐班车要四五十分钟，现在医生每隔一段时间就会随访，自己不出家门就可以看病。

　　白仓镇卫生院公共卫生档案科工作人员莫蜜介绍，按照规定，他们每两个月做一次随访，主要是看患者居家腹膜透析消毒是否到位，是不是按照正规流程进行操作，如果患者有需求，他们也会及时跟进。

　　邵阳县人民医院院长蒋凤云说，肾病患者是医疗群体中的“困难户”，要让他们在分级诊疗中获益。邵阳县人口有106万，目前有贫困村189个，因病致贫、因病返贫的贫困对象有24426名，其中终末期肾病患者约620余人，其中肾移植10多人、血透430多人、腹透180多人，分布于全县23个乡镇场300多个村。

　　根据邵阳县终末期肾病发病率高的特点，邵阳县人民医院从2017年1月开始试点肾病腹膜透析治疗分级管理模式，建立了以县人民医院为中心、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网店的三级肾病患者腹膜透析治疗和分级管理的服务网络，县人民医院专家团队定期开展电话随访和下乡家访。经过对各乡镇卫生院的培训，提高乡村两级医护人员的服务水平和服务能力。

　　邵阳县人民医院腹膜透析治疗中心专家组会同乡村两级管理人员分批次对ESRD腹膜透析患者开展入户随访，核对患者基本信息、腹透环境评估、腹透液的存放、换液指导及常见并发症的识别、处置，开展大病扶助政策宣传和健康宣教、开展随访和签约服务。

　　邵阳县人民政府牵头，组织卫计、医保、民政、财政等部门和单位召开联席会议，落实部门和单位职责。经商讨，医保部门同意对ESRD腹膜透析患者腹膜透析液，在现有报销比例的基础上提高5个百分点即调整为85%，其他辅助治疗（含必需的辅助用药、检查和手术等）报销比例在原有的标准上提高10个百分点即调整为70%，其余费用由民政部门按健康扶贫工作要求予以兜底补偿；财政部门同意将终末期肾病腹膜透析分级管理服务纳入基本公共卫生服务慢病管理，开展规范随访和签约服务。

　　ESRD腹膜透析患者如不发生并发症，每年费用大约在6.5万元左右，自负费用一般控制在1.2万元左右，自项目实施和农合政策调整后，患者的自负费用预计在0.5－0.6万元。通过乡村两级规范随访、健康干预、环境评估、换液指导等，患者腹膜炎等并发症减少，按时检查、不适及时咨询率和就诊率得以提高，生活质量有所改善。

　　邵阳县人民医院腹膜透析中心原归口管理的病人只有70人左右，自项目开展3个月以来，病人目前已增至120多人。到目前为止，“县治、乡管、村访”的三级ESRD腹膜透析治疗分级管理服务模式逐步形成。